Onnettomuustutkintakeskus: Rautatieliikenteen vaihtotöiden turvallisuuden parantamiseen neljä uutta turvallisuussuositusta

2017-03-10 14_37_18-R2016-03_Mussalo_8.7.2016-tutkintaselostus.pdf - Nitro Reader 3

Onnettomuustutkintakeskuksen (OTKES) tutkinta kahden teollisuusbensiiniä sisältäneen säiliövaunun suistumiseen johtaneesta vaihtotyöyksikön törmäämisestä raidepuskimeen 8.7.2016 Kotkan Mussalossa on valmistunut. OTKES antaa neljä uutta turvallisuussuositusta vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi, turvallisuuden parantamiseksi ja vahinkojen torjumiseksi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto ja rautatieliikenteen harjoittajat tehostavat vaihtotöiden suorittamisen valvontaa. Vaihtotöissä tapahtuu törmäyksiä ja suistumisia keskimäärin kolmen päivän välein. Vaarallisten aineiden kuljetuksiin liittyviä törmäyksiä ja suistumisia tapahtui yhdeksän kertaa vuonna 2015.

Vaihtotöiden tekemisessä on ilmennyt syvään juurtuneita toimintatapoja, jotka eivät vastaa turvallisuusajattelua. Onnettomuuksia on tapahtunut esimerkiksi puutteellisesta tähystämisestä ja sen laiminlyönnistä johtuen.

Mussalon 8.7.2016 onnettomuudessa vaihtotyönjohtaja oli sijoittunut radio-ohjaimella kauko-ohjaamansa vaihtotyöliikkeen aikana siten, ettei hän nähnyt raiteen päässä noin 200 metrin päässä olevaa raidepuskinta vaunujen sitä lähestyessä. Tämän seurauksena kaksi teollisuusbensiiniä sisältänyttä säiliövaunua meni puskimesta läpi. Ensimmäisen vaunun säiliöön tuli toisen vaunun keskuspuskimen painamana noin 25 cm syvä ja lähes metrin halkaisijaltaan ollut painauma. Vuotoja ei syntynyt. Onnettomuuden vaihtotyönjohtaja huomasi vasta tehtyään seuraavaan vaihtoliikkeen.

Vaihtotyöonnettomuuksia tapahtuu yleisesti siksi, että valittu ohjauspaikka ei ole oikea. Turvallisuusjohtamisjärjestelmän avulla ei ole pystytty tehokkaasti puuttumaan virheelliseen toimintatapaan. Syinä toimintaan ovat todennäköisesti mukavuudenhalu ja työn nopeuttaminen turvallisuuden kustannuksella.

Vaarallisten aineiden kuljetusten onnettomuuksien seuraukset voivat olla mittavat

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa rataverkon haltijoita huolehtimaan siitä, että ratapihojen raiteiden mittapituus on yhdenmukainen järjestelmästä riippumatta. Ratapihojen raiteiden mittapituudet vaihtelevat tietolähteestä ja -järjestelmästä riippuen. Tämä voi johtaa vaihtotöissä tulkintavirheeseen, josta voi aiheutua vaaratilanne tai onnettomuus.

OTKES suosittaa myös, että rautatieyritykset noudattavat paikallista pelastussuunnitelmaa satamissa ja alueilla, missä toimii myös muita yrityksiä. Pelastussuunnitelma on turvallisuuden perustana satamissa ja muilla alueilla, joilla toimii useita yrityksiä. Alueen kokonaisturvallisuuden edistäminen edellyttää toimijoilta yhdenmukaista toimintaa.

Mussalossa hätäilmoitus tehtiin hätäkeskukseen yhdeksän minuuttia suistumisen jälkeen. Törmäyksen havaitsemisessa ja hälytyksissä kului paljon aikaa, millä ei tässä tapauksessa ollut kuitenkaan merkitystä. Viiveeseen vaikutti osaltaan se, että satama-alueella eri toimijoiden ohjeissa onnettomuudesta hälyttämisessä oli eroavaisuuksia.

Lisäksi OTKES suosittaa, että rataverkon haltijat uudistavat raidepuskimet niillä raiteilla, joilla tehdään vaarallisten aineiden kuljetuksiin liittyvää vaihtotyötä. Ratapihoilla olevien vanhojen raidepuskinten merkitys vaunujen pysäyttämisessä on heikko. Vaarallisten aineiden kuljettaminen eri normien mukaan rakennetuilla vaunuilla asettaa monipuolisia vaatimuksia raidepuskimille. Riskianalyyseissä vaihtotöissä tapahtuvat ”pitkäksi menot” on tunnistettu potentiaaliseksi onnettomuuden aiheuttajaksi.

Muina huomioina Onnettomuustutkintakeskus toteaa, että koska Vaarallisten aineiden kuljetus rautatiellä -lakikokoelmat uudistuvat kahden vuoden välein ja VR-Yhtymä Oy:n VAK-kertauskoulutus järjestetään viiden vuoden välein, voi pahimmassa tapauksessa tulla kaksi lakimuutosta kertauskoulutusten välissä. Tapahtuneet muutokset olisi hyvä käydä läpi esimerkiksi liikenneturvallisuuden LIITU-kertauskoulutuksissa.

Tutkintaselostus

Bookmark the permalink.