Onnettomuustutkintakeskus antaa kolme turvallisuussuositusta Oulun tavararatapihaonnettomuudesta 13.8.2016

2017-05-23 13_26_22-R2016-06_Oulu_-_Tutkintaselostus.pdf - Nitro Pro 9 (Expired Trial)

Kuva: POLIISI

Kemistä Kontiomäelle matkalla ollut tyhjä puutavarajuna törmäsi raiteella seisseisiin tyhjiin tavaravaunuihin 13.8.2016 Oulun tavararatapihalla. Törmäyksen voimasta vaunuja nousi pystyyn, kaatui viereisellä olleiden puutavaravaunujen päälle ja suistui kiskoilta. Veturinkuljettaja sai onnettomuudessa vammoja oikealle puolelle kehoaan. Kalusto- ja ratavauriot olivat yhteensä noin 830 000 euroa.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) antaa kolme turvallisuussuositusta vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi, raideliikenteen turvallisuuden parantamiseksi ja vahinkojen torjumiseksi. OTKES suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa suositusten toteutumisen.

Ensimmäiseksi OTKES suosittaa, että Liikennevirasto rajoittaa junana liikennöintiä raiteilla, jotka eivät ole liikenteenohjauksen teknisessä valvonnassa.

Junakulkutien turvaamiseen käytettävä vaihdemiestyö ratapihoilla, joilla ei ole nykyaikaisia junan kulkua turvaavia teknisiä järjestelmiä on turvallisuusriski. Samoin on riski, että vaihdemiehen tekemää kulkutien turvaamista ei varmisteta millään tavalla. Vaihdemiehen virheellinen menettelytapa mahdollisti junan kulkutien turvaamisen varatulle raiteelle. Vaihtotyönä tapahtuva liikenne olisi kontrolloidumpaa ja tällöin myös veturinkuljettajalla olisi tähystämisvelvollisuus.

Liikenteen rajoittaminen on ratkaisu, jos ratapihojen varustaminen liikenteenohjauksen teknisellä valvonnalla ei ole mahdollista esimerkiksi taloudellisista syistä.

Toiseksi OTKES suosittaa, että Liikennevirasto yhtenäistää ja selkeyttää liikenteenohjausta koskevaa ohjeistusta.

Liikenteenohjausta koskevat ohjeet ovat osin hajanaiset ja osa toimijoista ei tiedä, mitkä ohjeet koskevat mitäkin toimintoa ja mitä ohjetta noudatetaan. Osassa ohjeissa on viittauksia jo aiemmin kumottuihin ohjeisiin. Ohjeissa tulisi erityisesti huomioida kaikkien osapuolten yhteistoiminta ja se, että erillisiä toimijakohtaisia alaohjeita ei pääse syntymään. Hyvien ohjeiden lisäksi tulisi pohtia ohjeiden käytäntöön viemistä sekä sitä miten ne koulutetaan ja varmistetaan, että ohjeet ja työmenetelmät hallitaan.

Kolmanneksi OTKES suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto määrää veturinkuljettajalle tähystämisvelvollisuuden junaliikenteessä.

Veturinkuljettajalla ei ole junaliikenteessä tähystysvelvollisuutta. Kuitenkin vaihtotyössä veturinkuljettaja on vastuutettu kaikissa tilanteissa ajamaan varovasti, kontrolloimaan nopeutta sekä huomioimaan näkemä kulkusuuntaan siten, että hän kykenee pysäyttämään yksikön ennen mitä tahansa estettä. Mitä varhaisemmassa vaiheessa raiteella olevat esteet havaitaan, sitä paremmat ovat mahdollisuudet ehkäistä onnettomuus tai lieventää huomattavasti syntyviä vaurioita. Lisäksi tähystysvelvollisuus antaa tarvittaessa veturinkuljettajalle enemmän aikaa suojautua. Tähystäminen ja junien kulunvalvonta eli JKV-laitteen käyttö eivät ole toisiaan poissulkevia, vaan ne yhdessä auttavat kuljettajaa tekemään oikeita ja oikea-aikaisia ratkaisuja.

Muina huomioina Onnettomuustutkintakeskus toteaa, että mikäli Oulussa halutaan vaihtotyön sijaan edelleen turvata kulkutie junalle, voitaisiin Oulun tavararatapihan läpiajoon rakentaa kohtuullisin kustannuksin junille reitti, joka on liikenteenohjauksen ohjauksessa ja valvonnassa. Reitti voitaisiin rakentaa esimerkiksi raiteiden 121 ja 123 kautta Nokelan raiteelle 208. Reitin kaikki 17 vaihdetta tulisi vaihtaa sähkökäyttöisiksi ja raiteet tulisi varustaa vapaanaolon ilmaisulla.

Bookmark the permalink.